Koordinacija prednosti s višestrukim planovima osiguranja

Pristup dvama planovima zdravstvenog osiguranja može biti stvarna prednost prilikom podnošenja zahtjeva putem police zdravstvenog osiguranja i može vam uštedjeti novac na troškove zdravstvenog osiguranja korištenjem Koordinacije prednosti.

Što je Koordinacija prednosti?

Kada osoba ima pravo na primanja u sklopu dva planova zdravstvenog osiguranja, Koordinacija koristi je proces u kojem osoba obuhvaćena dvama planovima zdravstvenog osiguranja može dobiti obeštećenja i plaćanje obe planove.

Kako funkcionira usklađivanje prednosti za planove zdravstvenog osiguranja

Način na koji to funkcionira jest da se jedan plan zdravstvenog osiguranja identificira kao osnovni plan zdravstvenog osiguranja. Tada je drugi plan sekundarni. U slučaju zahtjeva za zdravstveno osiguranje, plan primarnog zdravstvenog osiguranja isplatiti će najprije, a drugi će početi s plaćanjem prema preostaloj cijeni koju prvi plan nije pokrivao u potpunosti.

Trebate li zadržati dva planova zdravstvenog osiguranja?

Ako imate pristup dvama planovima zdravstvenog osiguranja, to je odličan način da maksimaliziramo prednosti umjesto da koristimo samo jedan plan. Ako mislite da ćete uštedjeti novac na zdravstveno osiguranje samo s jednim planom, razmislite o tome kako koordinacija koristi funkcionira i koje vam medicinske troškove imate prije potpisivanja odricanjem od zdravstvenog osiguranja i odustajanja od drugog plana.

U kojim okolnostima bi moglo biti pokrivena osoba pod dva plana?

Evo nekoliko primjera u kojima osoba može imati mogućnost da bude pokrivena u dva planova:

• Djeca koja imaju dva roditelja s kojima svaki ima pristup planu zdravstvenog osiguranja mogu se obraditi u oba plana ako roditelji odluče uključiti ih u obiteljske naknade na oba planova
• Djeca odraslih (mlađi od 26 godina) koji imaju pokrivenost putem svog poslodavca ili škole i preko njihovih roditelja
• Oženjeni parovi ili domaći partneri koji svatko ima pristup planu zdravstvenog osiguranja preko svog poslodavca

Koordinira li beneficije dvostruko zdravstveno osiguranje?

Imati dobar plan zdravstvenog osiguranja je super, ali što ako netko ima dva ili više planova zdravstvenog osiguranja? Znači li to da bi dobili dvostruke prednosti? Ne baš točno, ali ako imate dva ili više planova zdravstvenog osiguranja, pomoći će vam da pokrijete sve troškove zdravstvenog osiguranja bolje kroz koordinaciju pružanja naknada.

Prvo, mnogi vjerojatno razmišljaju zašto bi netko kupio dva planova zdravstvenog osiguranja kada je jedan plan zdravstvenog osiguranja dovoljno skupo na ovom tržištu. To je istina, ali mnogi ljudi pokrivaju dva planova zdravstvenog osiguranja bez plaćanja dodatnih troškova. Najčešći primjer je kada dva supružnika ili domaći partneri imaju zdravstveno osiguranje, a oba njihova poslodavca daju plan zdravstvenog osiguranja. To bi značilo da je netko tko je pokrivena osoba pod njihovim poslodavcem predviđen plan zdravstvenog osiguranja također može imati pokriće za svoje supružnika ili domaćeg partnera plan zdravstvenog osiguranja.

Razumijevanje Koordinacije sustava pogodnosti

Davatelji planova zdravstvenog osiguranja imaju koordinaciju sustava pogodnosti koji pronalazi način oba planova zdravstvenog osiguranja da plati svoj fer udio. Koordinacija prednosti obaju pružatelja planova zdravstvenog osiguranja pomaže pružateljima korištenja planova zdravstvenog osiguranja na način da izbjegavaju dupliciranje koristi, a istodobno nude i pokriće koje pacijent ima pravo.

Prvi način na koji pružatelji zdravstvenog osiguranja koordiniraju prednosti je utvrditi koji plan zdravstvenog osiguranja pacijenta treba smatrati primarnim planom i koji će plan zdravstvenog osiguranja pacijenta smatrati sekundarnim planom. Postoje smjernice određene od strane države i osiguravatelja koji pomažu bolesničkom osiguravajućem društvu odrediti koji će plan zdravstvene zaštite biti smatran primarnim i sekundarnim planovima zdravstvenog osiguranja.

Kada se odredi primarni plan pokrivene osobe, prednosti koje bolesnik ispunjava pod osnovnim planom mora se dati bez pretpostavke da postoji sekundarni plan. Drugim riječima, kada se utvrdi osnovni plan, primarni plan će platiti ono što bi trebalo platiti bez obzira na postojanje bilo kojeg drugog sporednog plana koji bi mogao biti dostupan, kao da je primarni plan bio jedini plan koji je imao. Nakon što je primarni plan isplatio troškove koje bi trebalo platiti kako je utvrđeno koordinacijom pružanja naknada, onda se može koristiti sekundarni plan.

Sporedni plan zdravstvenog osiguranja, za razliku od primarnog zdravstvenog osiguranja koji je pod koordinacijom pogodnosti, može uzeti u obzir ono što su zdravstveno osiguranje predviđene pacijentu u planu primarne zdravstvene zaštite. Preostali dopustivi troškovi zdravstvene zaštite će se tada razmotriti za plaćanje u okviru sekundarnog zdravstvenog osiguranja.

Koordinacija prednosti i razumni i uobičajeni troškovi

Postoje neke smjernice koje pružatelji zdravstvenog osiguranja slijede koji bi mogli uzrokovati jedan pokriven pod koordinacijom procesa koristi još uvijek morati platiti za neke od svojih medicinskih troškova. Jedno takvo područje je "razumna i uobičajena" količina.

Čak i ako pacijent ima više od jednog plana zdravstvenog osiguranja, zdravstveno osiguranje i dalje slijedi ista pravila o načinu plaćanja usluga. Većina zdravstvenog osiguranja pokriva samo razumnu ili uobičajenu količinu, što bi značilo da pružatelj zdravstvenog osiguranja neće platiti nikakve usluge ili zalihe koji se naplaćuju po cijeni koja je više od onoga što je uobičajena naknada za neposredno područje.

Stoga nakon što primarni plan isplati razumnu i uobičajenu količinu, još uvijek može postojati bilanca na određenoj zdravstvenoj skrbi ako je zdravstveni djelatnik punio više od onoga što je smatrao osnovnim zdravstvenim osiguranjem osjetljivim i uobičajenim. Sustav sekundarnog zdravstvenog osiguranja nije obvezan platiti preostali iznos koji primarno osiguranje nije platio pa bi pacijent ipak mogao završiti s plaćanjem iz džepa, čak i ako imaju dva planova zdravstvenog osiguranja. Osim toga, ni plan zdravstvene zaštite neće pokriti troškove usluge koja je isključena u okviru njihovih planova zdravstvene zaštite.

Svatko s više od jednog plana zdravstvene skrbi treba raspraviti s pružateljima usluga zdravstvenog osiguranja kako će usklađivanje pružanja naknada raditi s njihovim planom kako bi se bolje razumjelo što je dostupno zdravstveno osiguranje.

Ažurirano je Mila Araujo, Stručnjak za osiguranje ravnoteže.